案例类别

　　社会保险与福利待遇

　　维权服务使用平台

　　湛江市住院医疗综合互助保障计划医疗保险信息结算系统

　　案例简介

　　周某永，湛江某公司职工，于2020年3月10日在广东省职工保障互助会湛江代办处参保在职职工住院医疗综合互助保障计划，保单号为15092000058。其因病住院，出院1个月左右，赔付即支付到社会保障卡。

　　具体内容

　　周某永因患“支气管或肺恶性肿瘤”于2020年7月9日至7月19日在广东医科大学附属医院住院治疗（就诊记录号：61286638）。此次住院产生基本医疗个人自付金额为2329.92元，住院天数为11天。

　　处理过程

　　该职工病愈出院并完成支付医院住院费用后，此次住院有关诊断数据、费用等医疗保险信息直接共享至湛江市住院医疗综合互助保障计划医疗保险信息结算系统，职工不需要象以前一样提供任何纸质材料和递交申请，而是由代办处工作人员进入结算系统直接受理，每10天汇总一次结算上报。代办处工作人员于2020年7月28日受理周小永该次住院理赔，审核通过后汇总上报省职工保障互助会。

　　处理结果

　　2020年8月27日成功给付赔付金1863.9元至周小永的社会保障卡。从出院至成功赔付仅33天，相比系统启用前需时90天，大大缩短赔付时间。

　　推广意义

　　打通了各部门之间的“信息孤岛”，将职工医疗互助保障信息与医保数据联网互通，其住院医保结算信息实时传送到湛江市住院医疗综合互助保障计划医疗保险信息结算系统，系统自动对比参保职工的住院信息，比对完成后实现自动理赔。整个理赔过程无需职工再携带住院发票、费用清单等繁杂单据到代办处申请、办理理赔，赔付金自动转至社保卡，做到“一站式”结算自动理赔，实现职工“零次跑”，切实为民办实事。