案例类别

法律服务

维权使用平台

齐鲁工惠APP-东营站

案例名称

“指尖上”的法律援助解决职工大问题

案例简介

宋某于2015年11月22日发生工伤事故，2016年10月28日认定为工伤，宋某与公司达成一次性处理赔偿调解协议后，由于宋某还需继续住院康复治疗，后续治疗费用高昂，无力支付。2022年3月31日，宋某通过齐鲁工会APP东营站联系上了市总工会的援助律师，帮助宋某主张工伤保险报销范围外实际发生的医疗费、护理费等费用。

具体做法

宋某自1999年入职某公司工作，于2015年11月22日发生工伤事故，一直住院至今。2016年10月28日认定为工伤，2017年3月15日认定为劳动能力一级伤残、完全护理依赖。经诊断康复治疗中需3人以上护理。宋某与公司曾达成调解协议，调解书确认：某公司一次性向宋某支付赔偿费用，双方自协议签订之日前所有因劳动及工伤产生的争议一次性处理完毕。但由于宋某还需继续住院康复治疗，除工伤保险基金正常报销外，每月还需自费部分医疗费，并不断产生新的费用。同时，工伤保险基金报销的护理费远不够支付宋某实际支出的护理费用，甚至不足以涵盖宋某父母两人护理发生的护理费。故宋某申请仲裁，主张由公司承担宋某工伤保险报销范围外个人自费的医疗费、护理费、住院伙食补助费、实际支出的交通费等费用。

宋某通过齐鲁工惠APP东营站联系上了市总工会的援助律师，并报告市总工会。市总工会当即决定为他们提供援助。

援助律师根据案件分析：

根据《工伤保险条例》第三十条关于工伤保险待遇之规定，“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。”“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。”“职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”因此对于工伤保险基金不予承担的、实际支出的医疗费、护理费由谁负担的问题，并没有明确的法律规定。但是，公司为员工缴纳社会保险不等同于免除了公司全部工伤赔偿责任。

首先，从立法目的来看，依据《工伤保险条例》第一条规定，该条例立法本意为“保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。”《山东省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的意见》第47条中也明确：工伤赔偿适用无过错责任原则。根据前述立法目的及省高院的审理指导意见可知，《工伤保险条例》是有关劳动者权利保障的行政法规，且《工伤保险条例》强调的是“分散”用人单位风险，并非“替代”用人单位的风险，应尽可能从有利于劳动者权益保护的角度来理解、适用相关规定。用人单位是最有能力预防、规避工伤风险发生的主体，是生产经营活动的受益者，也是劳动者安全保障的主要责任人，相较劳动者更具经济实力和抗风险能力，由用人单位承担相应风险，更符合公平原则。

其次，认定工伤保险基金报销范围外实际支出的、合理的医疗费、护理费由用人单位实际负担，更符合法律规定的内在逻辑与规范精神。一、由用人单位实际负担工伤保险基金不予支付的部分，既分散了用人单位风险、减轻了用人单位负担，又避免劳动者获得双份利益。工伤保险实行无过错责任，若以工伤保险基金完全排除用人单位的赔偿责任，则会导致工伤保险基金不予支付的部分只能由劳动者自行负担，既违背法律体系，对劳动者及亲属也明显不公。二、法律明确雇主对雇员从事雇佣活动所受人身损害承担无过错赔偿责任；且从工伤保险基金赔付项目也可以看出，用人单位还需承担工伤保险基金赔付之外的停工留薪期工资福利待遇等赔偿项目，参考“举重已明轻”的法理原则，即说明在工伤保险保险范围外，由用人单位承担劳动者实际支出的、合理的工伤待遇并无不当。若更为严重的工伤情形产生的直接损失，却由受害职工或家属自行承担，有悖法律体系的内在逻辑。

最后，根据《职业病防治法》第五十九条规定，职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。据此可知，劳动者在工伤保险外主张民事赔偿的权利是有法可依的，法律并未否定劳动者享有就其他损失向用人单位主张赔偿的实体权利。

最终经过仲裁、一审、二审法院均支持了宋某的部分仲裁（诉讼）请求，裁决（判令）某公司向宋某支付工伤保险报销范围外宋某实际支出的医药费；护理费按照仲裁（起诉）前一年度山东省城镇居民人均可支配收入标准计算2人护理费用，扣除工伤保险基金按月支付的护理费后由公司承担。

宋某工伤保险报销范围外实际发生的医疗费、护理费等费用由公司承担。

推广意义

本案是一起较典型的工会通过互联网+服务职工案件，宋某通过东营市总工会打造的互联网+法律援助维权平台申请法律援助。正因为工会法律援助的介入，有效减轻了宋某诉累和经济压力，为劳动者维权提供了有力支撑！

（单位：东营市总工会）