案例类别

互助保障

维权使用平台

无锡市职工互助保障管理系统

案例名称

无锡市职工互助保障管理系统

案例简介

2021年市总工会与市人社、市医保局经过沟通协调，委托江苏开拓信息与系统有限公司开发了无锡市职工互助保障管理信息系统，实现了与医保信息实时共享的模式，真正实现了理赔的“不见面审批”。

具体做法

市职工互助互济会受理参保后，实时上传参保信息至医保系统，参保职工在保期间住院结算时，医保系统将其住院时间、发生的费用明细等信息实时推送至互济会管理系统，管理系统根据设定的理赔标准自动计算出理赔金额，根据理赔项目、金额等设置审核权限进行线上审批，互济会出纳根据审批结果通过银行网银直接打款，系统短信提醒参保人理赔情况。当参保职工在二级以上医院检查有文件规定的重大疾病或在人社部门认定为工伤的，医保系统实时将诊断结论推送至互济会，互济会按照住院审批同样流程进行理赔。该系统实现了以下项目管理子、数据共享、统计分析、理赔审批等模块功能。

当参保职工发生住院后，该系统可通过医保中心开通的数据接口实时获取参保职工的医保结算数据，自动发起并推送互助保障的理赔结算工单，互济会工作人员在系统平台审核通过后，即可进行理赔打款操作，并通过平台推送理赔短信。患病职工无需主动发起申请，无需提交任何纸质材料即可进行快速理赔，改变了以往备齐纸质材料线下提交审核的传统理赔模式，真正实现“不见面理赔”、“应赔尽赔”，扩大了参保人员的理赔覆盖面。

推广意义

改变了以往备齐纸质材料线下提交审核的传统理赔模式，真正实现“不见面理赔”、“应赔尽赔”，扩大了参保人员的理赔覆盖面，也进一步保障了职工权益，切实提升了职工群众的幸福感、获得感，受到广大职工群众的一致好评。截止8月底，通过线上不见面理赔5307人次，累计支付互助金732.45万元。目前，市互济会正在积极探索在原有互助保障系统的基础上增设基层工会自助参保，工会会员自助查询，参保理赔信息自动推送给参保会员等互联网功能，让广大参保会员可通过江苏工会APP、市总工会微信小程序、灵锡APP直接查询个人参保及理赔的详细信息，提升职工参与度和体验感。

（单位：无锡市总工会）