美国总统贝拉克·奥巴马本月23日在白宫签署医疗保险改革法案，使这一法案成为法律，并且正式生效。这一具有历史意义的医改法案，被称为美国社会保障体系45年来的最大变革，将让美国实现医疗保障的全民覆盖。

3月25日，美国国会参议院通过了修正后的医疗保险议案补充法案，即“预算协调”法案。当天，美国国会众议院通过经参议院修正后的“预算协调”法案，完成医改国会立法程序。但是这场奥巴马历经一年多推动的内政重头戏并没有完全落幕。有分析人士认为，医改的实施前景不会平坦，甚至可能会影响奥巴马的政治前途。

美国迎来“全民医保”

奥巴马创历史

3月21日，美国众议院先后通过了参议院医改法案及“预算协调”法案。3月23日，奥巴马使用20支笔，以每支笔写下自己名字的一个字母，完成了具有历史意义的医改法案的签署。

正如奥巴马所说：“变革，就该像这样。”这次医改被视为1935年美国国会通过《社会保障法》及1965年创立“医疗保险照顾计划”以来，美国社会保障领域最重大的变革，将对个人、企业和政府产生深远影响。

美国是当今世界唯一没有建立全民医疗保健制度的发达国家。高支出、低效率、欠公平是美国医疗体系的三大积弊，而奥巴马医改的核心目标是实现“全覆盖”和“低成本”。

医改实施后，之前无医保者将是医改最大受益者。目前，美国约4600万人没有医保，医改将使其中3200万人在2019年底拥有医疗保险，这意味美国的医疗保险覆盖率将从85%升至95%，距全民医保只一步之遥。

分析人士认为，医改法案的签署意味着奥巴马取得上任以来国内施政的一次“重大”胜利。在美国历史上，医疗改革是个不可碰触的雷区。历届美国总统从罗斯福、杜鲁门，到肯尼迪、克林顿都曾信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。因此，奥巴马政府医改方案的通过是“历史性”的，改写了美国“百年医改”史。

一波三折的“难产”历程

自２００９年１月２０日上任以来，奥巴马便开始力推医改。“（我们要）推动有史以来覆盖面最广的医疗保健改革，保证每一个美国人都能享受到高质量的、实惠的医疗保障。”奥巴马在一年前曾这样表达了他的决心。一年来，医改法案在美国各界引起了前所未有的激烈辩论、斗争甚至游行，每前进一步都异常艰难。

２００９年３月５日，奥巴马在白宫举行医疗改革会议，决心在年内启动改革美国医疗保健系统计划。6月，众议院民主党人按照奥巴马的设想首次提出美国医改法案。11月7日，众议院在经过连续7天的激烈辩论后，艰难通过众议院版本的医改法案。当天，来自美国各地的数万民众在国会附近示威，要求取消或否决医改法案。

12月24日晚，经过一个多月的讨价还价，参议院版的医改法案在当晚通过，但共和党的参议员没有一个投赞成票。此后，两院开始就法案形成一致文本进行磋商，但终因分歧严重，法案统一文本进程陷入僵局。

２０１０年２月２２日，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案，其中一些内容迎合了共和党人的要求。但是，奥巴马的妥协不仅没让178名反对方案的共和党议员改变态度，一直支持奥巴马的近30多名民主党议员也开始反对新议案。奥巴马使出了最后一招——“预算和解程序”， 即众议院将先通过参议院版本的医改法案，并交由奥巴马签署。随后众议院把对参议院版本的修正部分，再提交参院表决。

３月２１日，众议院先后通过了参议院医改法案及修正参议院法案部分内容的“预算协调”法案。3月23日，奥巴马在白宫签署医疗保险改革法案。

参议院从美国东部时间24日下午5时起，就“预算协调”法案进行了长达10个小时的辩论和投票，终于在25日凌晨通过了该法案。25日，众议院也再次投票通过了修正后的“预算协调”法案。

触动利益惹争议

推行之路仍崎岖

一项致力于实现全民医保，为个人、企业和政府全面减负的政策为何如此难以推进？

首先，昂贵的医改成本一直是民众诟病的话题。医改法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元。

此外，医改的内容损害了一些团体的利益，于是遭致诸多既得利益集团的合伙反对。对于富裕阶层而言，医改意味着多交税金。按照医改法案规定，作为医改资金的重要来源，政府将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税。另外，他们还担忧，医保覆盖范围扩大后，更多人“瓜分”有限的医疗资源，医保服务质量可能降低。

保险企业也对医改持抵制态度，在众议院投票前，保险企业利益集团游说议员，斥巨资投放广告，号召民众反对医改。依照医改法案，政府将严格监管保险行业，禁止保险企业以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费。保险商抱怨这些规定“不公平”，称利润空间将受挤压，运营成本加大。 另外，在借助行政手段加强对医保资金的使用监管后，医生、护士、药厂、药商、医疗保险机构等社会团体的既得利益必将受到影响。

阻力重重、颇多争议的医改该如何进行到底，对奥巴马政府和民主党而言，可谓一个极大的挑战。

共和党方面的反击已经开始。3月23日，奥巴马签署医改法案仅七分钟之后，美国13个州的检察总长联手对美国卫生部、财政部和劳工部提出起诉，称医改方案“违宪”。共和党人普遍怀疑联邦政府不会提供足够的资金支持，最终推行全面医保的负担将转嫁到州政府。自奥巴马医改启动以来，历次投票表决中共和党人几乎无一例外地投了反对票，在如此严重的分歧中实施医改方案绝不会是件容易的事。

比起共和党的阻挠，美国民众的反对更让奥巴马政府和民主党人忧心忡忡。近期几项民调显示，超过半数美国人不认同医改法案，奥巴马的支持率已经跌至50%以下，国会支持率跌至17%。从众议院投票的前一天起，美国各地民众纷纷赶到国会前集会，高喊着“阻止法案”的口号。在医改法案投票后，多名投票支持法案的国会议员接到死亡恐吓，美国当局已对至少10名议员加强保护。

在未来，奥巴马不但要向人们游说解释医改法案带来的好处，他更需要努力采取多方面的措施，做更多细致的工作，把美国医疗成本降下来，让医疗保障体系更加完善，这样才能赢得民众的支持。

医改成败或影响政治前途

医改法案的通过来之不易，奥巴马有充足的理由享受这个历史性的时刻，但显然还有严峻的考验在等待着他。

民主党在即将于今年11月举行的国会中期选举中面临共和党强有力的挑战。作为奥巴马上任以来最为重要的国内政治议题，医改将成为影响中期选举的关键因素之一，对于他本人乃至整个民主党都至关重要。

而医改法案对中期选举产生何种影响则取决于医改实施情况及民众反应。分析人士认为，一旦人们开始切身感受到医改带来的好处，奥巴马和民主党将独享政治红利，并因此成为里程碑式的人物；但一旦医改出现波折，导致民怨沸腾，则可能对民主党中期选举产生反效果。奥巴马和民主党也将责无旁贷地背负起“医改包袱”，独立承担起难以预估的严重政治后果。

如果11月国会中期选举民主党失利，在两院任何一院中失去多数党优势，那么奥巴马未来的施政将会举步维艰，两年后总统连任恐怕也将成为泡影。

奥巴马竞选总统时候的口号就是“改变”，医改法案的通过，使得这个口号落到了实处，但是奥巴马也押上了自己的政治前途。对于奥巴马政府和民主党而言，医改究竟是“历史的变革”还是“政治自杀秀”，还没有人能说得清。