福建省三明市沙县区夏茂镇坡后村村民姜发银至今留着2015年的医疗发票，多年前患上尿毒症的他当年做了75次透析，总费用5.7万元，其中个人自付2.2万元。而在他今年收集的发票上，每次366元的透析治疗，自付费用为零元。

这样的转变，源自2012年启动的三明医疗改革。三明市22家县级以上公立医院的统计数据显示，从2011年到2021年，当地城镇职工医保个人负担比例由27%下降到25%，城乡居民的个人负担比例则从54%下降到32%。

通过系统推进医疗、医保、医药领域的“三医联动”，三明逐步让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能，为老百姓打开了通向健康的“新出路”。

“被逼出来的改革”

姜发银在血透室里的“透友”郑义清是地地道道的农民，2010年被诊断出尿毒症后，当年光做血透加吃药就花了7万元，他干农活攒下来的那点积蓄被这场病“掏了个精光”。

那些年，被逼到绝路的不仅是当地医院血透室里的病友。三明市医保局资料显示，郑义清确诊尿毒症的那一年，三明市城镇职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，到了次年，亏损数额甚至达到了2.08亿元，城镇职工医保亏欠全市22家公立医院医药费1748.64万元。

三明医改亲历者、时任三明市副市长的詹积富称：“这更像是一场被逼出来的改革。”

一头是医保在职缴费人数少、资金使用人数多、未富先贫面临“穿底”风险的医保基金；一头是以药养医、药价虚高、资源浪费严重的“天价医疗”。三明，这座因三线建设兴起的年轻工业城市，面对医疗保障这个世界性难题，开启了一场“没有退路”的改革。

“斩断药品耗材的灰色链条”“动态调整医疗服务价格实现‘腾笼换鸟’”“打破将医疗总收入作为医院绩效工资计提基数的收入分配制度”“建立健康绩效考核评价监督体系和以人民健康为中心的医保支付制度”……

10年来，三明通过在全市范围内推行医院药品耗材零加成销售、执行“两票制”、实行“一品两规”、集中带量采购等“治药控费”制度，严控过度诊疗，药品价格和医疗费用很快实现了“断崖式”下降，医改10年共减少药品耗材支出超130亿元。

“家门口也能找到好医院”

2017年，姜发银听说了一个好消息：“镇上的卫生院也能代购透析液了！”以往从姜发银所在的夏茂镇到沙县总医院做血透，车程得40分钟。现在，他到镇上卫生院只要几分钟。

2016年，三明启动构建紧密型医疗共同体，全市12个县市区组建总医院，将县乡村三级机构统一归总医院管理，把乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合为总医院分院，下级医院的人、财、物统一交由沙县区总医院调配，由总医院统一调配医保基金。人口达1000人以上的行政村还延伸成立了村卫生所，通过设立远程医疗诊断等平台，逐步实现检验、影像资源共享、结果互认。姜发银家附近的夏茂镇中心卫生院进入了沙县总医院体系，像他这样的“老病号”成了直接受益者。

据悉，沙县区总医院成立后，其下辖的10所分院（乡镇卫生院）、2个社区卫生服务中心和128个村卫生所，共同承担全区26万人的基本医疗、基本公共卫生服务、预防保健、健康教育与促进等职责。

记者在沙县区夏茂分院看到，DR机、彩超机、心电监测仪等检查仪器配备齐全，在分院进行的检查结果能够实时传输到总医院相关科室，由总院专家远程会诊出具报告单。

夏茂分院医生罗光松的诊室里就整整齐齐摆放着不少沙县总医院提供的处方单。这些处方涵盖了高血压、糖尿病、痛风等常见病。罗光松感叹：“医改之后，我们这些‘乡村医生’可以诊疗病种从几年前的不到50种增加到了80多种，每个医生背后都有一支总医院专家组成的智囊团为我们‘撑腰’。”

改革效果好不好，老百姓最有发言权。沙县全区基层门诊就诊率从2017年的54.4%提高到57.4%。2021年，三明市人均医疗费用1871元，仅为全国平均水平的一半左右。全市城镇职工医保患者转外就医住院人次占比下降到6.14%；基层医疗卫生机构诊疗量占比达57%，基本实现常见病多发病在市县解决、小病在乡村解决。

从治已病到治未病

去年以来，三明探索推进健康管护体系、健康管护制度、健康管护机制“三管联动”改革，把29.5亿元医保基金、疾病病种费用、基本公共卫生服务资金、财政补助打包给各县市区总医院，让医院更有动力守护好群众健康。

“改革以前医院靠治病赚钱，现在医院注重治未病，希望群众不得病、少得病。”沙县总医院党委书记万小英深有感触。据她介绍，针对辖区内的常见病、多发病和重大疾病，在总院的指导下，各乡镇分院构建了“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务模式，总医院还建立了高年资医师定期驻乡驻村制度，为辖区居民提供全方位全周期健康管理服务。

家住将乐县古镛镇和平村的七旬老人谢三同与村里的乡村医生黄金华每两个月都有一次“健康约会”，已经坚持了6年。量血压，询问最近服药、饮食、作息情况，叮嘱取药时间和日常保养注意事项是两人“健康约会”雷打不动的内容。

医改前，黄金华每天坐在诊所等村民上门看病抓药，现在他每天最多一半时间在诊所，剩下半天他都泡在了村里每家每户的院子里，和村民们聊健康养生的话题。村民的健康情况成了每年总院对黄金华考评的重要指标，直接关系到他的绩效工资。在随访和门诊中，只要发现村民健康指标出现异常，黄金华就会在7天之内再次上门复查，并根据复查结果，提出治疗建议，做到“小病早治”。

通过参与公共卫生和村民健康管理，黄金华的薪酬待遇同过去相比也有了大幅提升。他告诉记者，过去每年就不到3万元，如今的收入由诊费、公共卫生服务、药品补贴等多项构成，已经超过5万元。

在万小英的案头，总医院的工作清单排得满满当当，从治已病到治未病，医院的工作比以前更忙了，但她笑说：“没有什么比百姓健康更宝贵。”