注意到日历上标注的时间临近，家住上海的楼华芳抽空去医院开了药，又买了些水果和营养品，随后预订了前往浙江诸暨的高铁票。每月回老家一次看望81岁的母亲何桂凤，是楼华芳持续了好些年的习惯。

与此同时，在诸暨市燕儿养老服务有限公司的工作安排中，去何桂凤家的日子也快到了。届时，公司工作人员会上门为包括何桂凤在内的一批慢性病老人提供常规照料、基础医疗等服务。

受观念和现状等多种因素影响，居家养老是目前我国最主要的养老形式。在何桂凤居住的诸暨市陶朱街道，情况也不例外。以“家门”为间隔，门外的服务能否与门内的老人有效对接，是居家养老成败的关键。一直以来，畅通门内和门外也是多地各显神通想要实现的目标。

6年前，一场相关试验在陶朱街道展开了。

“醉翁之意不在酒”

8年前，楼华芳的父亲去世，随后她多次提出让何桂凤随自己到上海居住，但老太太习惯了诸暨的生活，又不愿给子女添麻烦，于是选择了做一名“空巢老人”。

据统计，陶朱街道60岁以上居民达1.6万余人，在总人口中占比超过30%，是诸暨市老龄化程度最高的街道之一。街道辖区内，80岁以上老人就有1800余名。

全国范围内，老龄化程度正日益加深。截至2022年底，我国60岁及以上老年人已超过2.8亿人，占总人口比重的19.8%。根据相关预测，到2050年，我国会进入重度老龄化社会，60岁及以上老年人口将超过5亿人。

何桂凤年轻时腿脚受伤落下了病根，年龄大了行动不太方便。十多年前她做过心脏支架手术，同时还患有糖尿病、高血压，需要长期服药并持续监测病情。虽然楼华芳坚持每月一探望，天天打电话，但不能一直在母亲身边，她依然“时时觉得放心不下”。

在居家养老模式中，家庭是核心，社区是依托。像何桂凤这样的独居老人，社区就是距离她最近的能提供服务和帮助的力量。按照我国政策规定，2013年，陶朱街道以政府购买形式将社区一级的居家养老工作交由第三方养老服务公司运营，街道主要履行制定运营标准、检查监督及绩效评估等职责。

这种被称为“政府主导，中介运作”的购买服务形式在我国居家养老服务体系中很常见。然而，在陶朱街道，实践效果并不如人意。

何桂凤记得，那时候中标的公司举办过几次体检、咨询活动，但地点均在诸暨市所属的绍兴市区，自己腿脚不好就没法前往。偶尔陶朱街道组织敬老服务，企业才会派一两位医护人员到现场，“也只是做做最基础的量血压、测血糖等项目”。

原陶朱街道人武部部长钟征洋参与了当时的相关工作。他说，虽然街道针对第三方机构制定了评价机制和奖惩措施，但对方每年都“只求及格”，对于老人迫切需要的生活照料、健康管理等工作并不感兴趣。“因为许多养老服务公司承接相关工作的最终目的是将老人吸引到其运营的养老院或护理中心，可谓‘醉翁之意不在酒’。”

老人们的失望很快通过他们参与活动的积极性表现出来，钟征洋和同事意识到，传统的第三方服务途径走不通了。

那段时间，为探索合适的居家养老方式，陶朱街道做了多种探索。比如，为了加强对老人的健康管理，街道联系辖区内诸暨市人民医院陶朱分院（原“三都卫生院”），在3个村子和一个社区试点医养结合服务。“每个试点区域设立一名信息员，将收集到的老人的医疗需求上报村医务室或社区卫生服务中心，陶朱分院则定期派医生到试点村和社区巡诊。”钟征洋说。

实践中，这样的举措显现了一定的效果。不过，由于信息员大多不具备医学背景，巡诊医生在有限的时间里又无法上门查看所有老人的身体情况，家门内外的那最后一点距离依然无法逾越。

敲开老人的门

既要能上门服务，又要懂基本医学知识、有护理技能，根据这样的“画像”，2017年，陶朱街道再次与陶朱分院沟通，希望后者能推荐一名护士，兼职开展医养结合居家养老服务工作。“经历过各种问题、困难后，当时谁也不知道这种方式会不会成功。”钟征洋表示。

接到消息后，时任三都卫生院院长的徐建萍想到的第一个人选就是当时在卫生院服务台工作的职工陈燕。

入行之初，陈燕曾接受过专门的养老护理训练。早年间在上海的医院里，她在肾内科、儿科、泌尿科、心内科等多个科室工作过；2000年，陈燕随转业的丈夫来到诸暨，又在枫桥第二人民医院当了多年急诊科护士。“她是绝对的全能选手。”徐建萍说。

一开始，事情进展非常顺利。徐建萍带着陈燕在街道的几个社区转了转，向她说明意图。陈燕本是个热心的人，再想到可以借此发挥自己的特长，便一口答应了下来。很快，“医养结合小燕子服务队”成立了。“当时队里成员只有我和陶朱分院的一名志愿者。”陈燕回忆道。

考虑到服务队人手有限，陶朱街道选择以辖区内最成熟的城西社区作为试点。那段时间，为了帮助陈燕起步，街道一方面协调租赁了社区内的场地作为居家养老服务中心供服务队办公使用，一方面申请资金采购了一批医疗器械。

准备工作做好了，困难也出现了——老人们不愿意接受陈燕的服务。

城西社区乃至整个陶朱街道，居民主体是周边乡镇的拆迁户。其中不少老年人健康意识薄弱，不到万不得已就不愿去医院就诊，因此陈燕能获取的现成医疗档案比较少。不了解老人们的身体状况，就难以开展服务。于是陈燕决定以社区内的银泰小区为起点，逐户摸排，给60岁以上的老年人建立健康档案。

然而，面对陌生人敲门，又是询问自己的身体情况，又是牵涉到身份证号、医保卡号等敏感信息，许多老人的第一反应就是不配合。就算陈燕穿着护士服、拿着护士证，也常被怀疑是上门推销或诈骗人员。有的老人甚至连门都不开，根本不给陈燕说话的机会。

获取老人信任，成了服务队成立后的第一个任务。

陈燕在社区居家养老服务中心值班时，银泰小区一位名叫徐灵燕的住户因为血压不稳定，时不时来测量和咨询。一来二去，陈燕和她关系近了。一天，在陈燕的邀请下，徐灵燕随她一起去往一位瘫痪在床的老人家中。眼见陈燕为老人通便、擦身、喂药，徐灵燕被感动了，也了解了服务队的作用。

拆迁小区里邻里间大多相识。经过徐灵燕的“宣传”，她身边的老人向小燕子服务队敞开了家门。慢慢地，其他小区的老年人也开始相信和接纳这支队伍。建立健康档案的计划终于得以顺利进行。

“黄色标签代表高血压，绿色标签代表糖尿病，蓝色标签代表老人同时患有这两种疾病。”指着厚厚一沓表格上不同颜色的标签，陈燕团队中负责健康档案管理的工作人员章亚玲解释说。据她介绍，每份健康档案都记录了老人的既往病史、服药情况，并会根据上门获取的信息不断更新。

纸质档案之外，团队成员还将每位老人的情况录入电子健康系统。该系统与陶朱分院互通，“当老人就医时，医生能从中获取有效信息，进而帮助诊断和治疗。”章亚玲说。

“燕子入万家”

“囡啊，今天去谁家里？”“燕子，上门理发安排在哪一天？我该剪头发了……”陈燕去何桂凤家里那天，一走进小区大门，几位聚在楼下聊天的老人就跟她打起了招呼。

银色医药箱，绿色健康档案袋，蓝色护士制服，穿行在陶朱街道多个小区间，这3个几乎总是同时出现的元素已然成了陈燕的标志。

一一回答了老人的问题后，陈燕和同事加快脚步向小区深处一栋楼房走去。经过前期探索，如今每次上门服务，这个居家养老服务团队都是以一名护理员、一名社工、一名志愿者为一个小组行动。“为了让老人能一眼认出除了我之外的工作人员，我们专门将工作服制成了显眼的玫红色。”说着话，陈燕熟练地输入门禁密码拉开了楼栋门。

何桂凤刚午睡起床。同行的社工和志愿者帮她擦脸、梳头后，陈燕便一边给她量血压、测血糖一边询问她的近况，“阿姨，降压药都按时吃了吗？之前嘱咐你做手臂‘爬墙运动’来活动身体，还在坚持吗？”何桂凤眯着眼点点头，抬起双手挥了挥，像是要展示自己的锻炼成果，这把陈燕和一旁的楼华芳都逗笑了。

检查结束后，趁着当天天气好，社工用轮椅推着何桂凤到楼下散步，陈燕和志愿者则与楼华芳一起帮老人收拾、打扫屋子。

截至目前，陈燕和同事共为6000多位老人建立了健康档案。根据老人情况不同，养老服务人员入户的频率也不同。像何桂凤这样的高龄、独居、行动不便又有慢性病的老人，是被重点关照的对象。“‘小燕子’们每月至少上门四次，自从有了他们，我在上海时心里安稳多了。”楼华芳说。和陶朱街道许多居民一样，她也习惯了用“小燕子”来称呼这群养老服务工作者。

养老服务从家门外走入家门内，从楼下的固定场所到楼上的床边桌旁，看似不起眼的距离，对一些老人而言却意味着巨大的差别。

93岁的楼梅美中风后长期卧床，身边只有一位居家保姆照料生活。入户走访时，养老服务人员发现因为保姆缺乏护理知识，楼梅美身上好几处皮肤出现红肿溃烂的情况。工作人员随即联系了陶朱分院，经医生上门诊断，老人有4处压疮已发展至三级，如果不及时处置，创面会伤及肌肉、骨头，后果十分严重。

此后3个月，“小燕子”们除了配合医生为楼梅美清创、消毒、上药外，还承担起了给老人翻身、擦身、喂食等工作，同时对居家保姆进行了相关培训。

目前，除了一处压疮尚未痊愈，楼梅美身上已看不到其他创口。身体的好转同时改善了老人的情绪。“最初面对我们，她一句话都不愿说，现在不仅喜欢聊天，还能叫出每个上门护理的‘小燕子’的名字。”陈燕说，对楼梅美的照顾让团队成员颇有成就感，“过去大家只听说‘三分治疗七分护理’，这回是真在高龄老人身上看到了养老服务的神奇作用。”

“复制”更多个她

随着小燕子服务队工作成效显现，2020年4月，在陶朱街道和陶朱分院的帮助下，诸暨市燕儿养老服务有限公司成立，服务范围扩大至街道下属4个社区15个小区。陈燕的身份也由陶朱分院派驻社区的结对护士转变为公司的法定代表人。

6年来，“小燕子”为老人提供的照料和护理均是免费的。“即使在一个街道范围内，养老服务要持续、成规模地开展，也绕不开资金问题。”陶朱街道现任人武部部长赵杰直言。

养老是一个庞大且复杂的体系，涉及到养老服务机构、医疗、医保等多个方面，而它们又各自归民政、卫健、人社部门管理；此外，但凡涉及到“钱”的问题，财政部门也会与养老服务直接相关。在前期探索中，小燕子服务队实现了陶朱街道内民政和卫健工作的衔接；养老公司成立后，过去的“结对”“兼职”模式转变为“政府资助、机构主办”。“这是一种适合陶朱街道的政府购买形式，解决了陈燕团队‘钱从哪里来’的问题。”赵杰表示。

目前，陶朱街道每年购买燕儿养老服务有限公司服务的支出为64万元，这笔资金主要被用于支付公司员工工资。此外，陶朱分院和街道辖区内爱心企业也为公司日常运营提供了物资和资金支持。“这意味着，至少在试点范围内，居家养老的路被打通了。”赵杰说。

不过，在诸多客观因素之外，陶朱街道此番探索见效，还十分依赖于“人”这一主观因素。凭借出色的护理技能和对养老服务工作的热爱，陈燕得到了街道老人的认可。但在赵杰看来，今年49岁的陈燕总会有“干不动”的一天，再加上试点范围扩大，“我们必须设法‘复制’更多个她”。

调节护理床高度，帮助老人变换姿势，手掌合成杯状轻拍背部……每周四，在开元小区98岁的陈运波家，何鹤令都会把这套流程重复一遍。此外，每个月她还要给老人更换一次导尿管。

何鹤令的各项操作可谓娴熟，但就在4年前，她还“什么都不会”。

2019年，何鹤令偶然间听说了小燕子服务队。由于正待业在家，她便报名成为了一名志愿者。何鹤令还记得第一次跟着陈燕上门服务，即使只是帮忙搀扶老人，自己也紧张得不知如何上手。“照料老人，真是一门学问。”何鹤令感叹道。

也是从那时起，何鹤令开始边干边学，几年间，她相继考取了家庭照护员证、养老护理员证。如今，她不仅已从志愿者转型为能带队上门提供服务的护理员，还因此在燕儿养老服务有限公司谋到了一份正式工作。

目前，陈燕的公司共有9名专职工作人员，除了从事日常护理，他们大多还兼任行政工作。“人不多，但每个都是多面手。”陈燕笑着说。

自服务队时期起，组建一个专业、稳定的养老服务团队始终是陈燕的目标，而“真正把老人当做自己的长辈对待”则是她一直坚持的“准入门槛”，“技能不够可以学习，态度不好这份工作就没法干了”。

提前照顾未来的我们

随着经济社会发展，在日常照料和健康管理之外，老年人的精神生活正日益成为养老服务重点关注的领域。按照与陶朱街道的约定，除上门服务外，陈燕团队还要负责运营试点社区内的居家养老服务中心。“单靠我们9个人的力量，根本忙不过来。”陈燕坦言。

在帮助陈燕打破僵局获得老人信任后，徐灵燕成了这个养老服务组织在陶朱社区里的第一位志愿者。到现在，活跃在燕儿养老服务有限公司的志愿者已超过了60名。他们基本都来自试点社区，年龄从50岁到75岁不等，其中有一些还是“小燕子”们上门服务对象的家属。

“志愿者是当前陶朱街道的居家养老模式得以顺利运转的重要原因之一。”赵杰说，试点区域扩大后，陈燕团队负责的居家养老服务中心已增至3个，每个工作日，服务中心都会为老人开展诸如读报、有氧运动、棋牌游戏等常规活动。除此之外，公司还对接了街道内的多种资源，不定期在服务中心举办文艺表演、消防演练、家庭照护技能培训等主题活动。

“每一个活动都需要人手帮忙布置场地、维持秩序。只要报了名，志愿者们就会早早到现场，比上班打卡还准时。”翻着记录本，章亚玲感慨地说，一些老人因为参与志愿服务，又重拾起自己年轻时的特长，有人组团表演越剧，有人带着大伙儿跳有氧操，“原来只要有条件，老人就能服务老人”。

2021年，创立仅一年、由燕儿养老服务有限公司实际运营的陶朱街道镇级居家养老服务中心被评选为绍兴市四星级居家养老服务中心，它也是当年诸暨市在该项评比中唯一入选的机构。

截至2022年底，浙江全省60岁及以上的人口为1329万人，占比为20.2%，其中65岁及以上人口为981万人，占总人口的14.9%，已成为人口老龄化程度较高的省份之一。近年来，为推动养老产业发展，该省出台了一系列措施。在全国范围内，关于居家养老服务的探索也在不断进行。12月7日，北京市民政局会同有关部门联合发布《关于完善北京市养老服务体系的实施意见》，指出要“复制推广居家养老服务新模式”“力争2025年实现每个街道乡镇建成一个区域养老服务中心”。

在诸暨，自从当上了“小燕子”，陈燕每天的工作都排得满满当当。下一步，团队计划将服务推广至陶朱街道更多社区和行政村。

一天深夜，见陈燕还在整理资料，一旁的丈夫开玩笑说：“等我老了，真希望也有人这样为我操心。”陈燕手上没停，但快速接过了话头：“如果这件事能一直做下去，不就是在提前照顾未来的我们吗？”