以低保障水平来换得医保基金应对风险的稳定性，无异于走入了另一极端

    一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有官员指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%.（12月2日《经济参考报》）

    实际上，不仅城镇基本医疗保险存在钱“花不出去”的怪现状，现行各地的新农合医疗保险，也或多或少面临着同样的问题。关于资金结余问题，新农合医保制度虽然规定统筹基金的结余不能超过当年筹集总额的15%，累计的统筹基金结余不能超过当年筹集的统筹基金总额的25%，但在医疗需求强烈的新农合系统中，结余率过高的问题并不鲜见，以至于不少地区只能通过二次补偿，对参保者予以回馈。

    医保制度不同于养老保险，养老保险目前虽然也是现收现支，但从制度设计上讲，它必须考虑基金的保值增值，因此采取稳妥的投资以盘活资金利用率，自然必不可少。医保制度的不同点在于，医疗保险参保和使用具备即时性，它从制度设计上，就是以现收现支为基本的预算管理模式。医保基金结余过高，往往意味着筹资水平与报销比例失衡，因此发达国家医保基金结余比例基本控制在10%以下，以防止医保基金闲置。

    老龄化问题，意味着在不远的将来，医保基金的支出压力将因为退休人员的增加而相应提高，因此，从防范风险的角度看，医保基金的结余率适当高于发达国家未尝不可。不过，也要看到，为防范老龄化风险而提高结余率，绝对不意味着结余率越高越好，因为结余率越高，往往意味着医保的保障水平越低，以低保障水平来换得医保基金应对风险的稳定性，无异于走入了另一极端，因此，问题的关键在于，这两者之间如何达致平衡。

    需要指出的是，理论上，控风险和提待遇的这种平衡性，应当是建立在医疗保险机构和医院之间的对等谈判和博弈的关系之上，但现在这种博弈机制并不完善，医保定点的医疗机构在面对有行政背景的医保机构时，往往受制于后者。其直接结果是，医保的支出很大程度上带有行政指令式的色彩，而未能与参保者的实际医疗需求无缝对接，总额预付制下，过于谨慎的支出思路层层分解到具体的科室乃至医生身上，以至于医生在诊疗时，不得不考虑到医保机构的整体报销额度，进而在迫近报销额度时，为患者更多地提供自费项目，面对这种无法报销或只能很少报销的医疗项目，患者的支出压力无疑加大了。

    医保基金结余率过高的弊端，其实正在于此。当然除此之外，结余率过高，还面临着被违规挪用的风险，这在以往的报道中时有体现。而使用效率不高，被挪用，等等，所有这些弊病都是医保基金收支管理模式改革所无法回避的。

    从长远来看，正在到来的老龄化社会施加在医保基金上的支出压力，结余率过高对保障水平的影响，两者都需要均衡考虑，而与之对应的控费与提待遇间的平衡，则需要以实际的医疗需求为导向，体现医保的公益性，在各方充分博弈的基础上形成动态的平衡。在这个意义上，医保制度改革还有很长的路要走。