自2021年党中央、国务院作出实施三孩生育政策及积极生育支持措施重大决策以来，相关生育支持政策措施不断建立健全，包括在完善生育保险制度中推进灵活就业人员参加生育保险的有关规定。2024年10月，国务院办公厅印发的《关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》提出，指导有条件的地方将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险。在政策推动下，近年来，灵活就业人员参加生育保险取得显著进展。国家医保局官网显示，截至2024年12月，江西、浙江、天津、贵州全省（市）以及河南、山东等部分统筹地区已开展参加职工医保的灵活就业人员同步参加生育保险的实践探索，灵活就业人员生育权益将得到更好保障。

从现行灵活就业人员参加生育保险及其待遇享受实践看，其生育保障程度高低不仅取决于是否参加生育保险，还与其是否缴纳生育保险费相关，主要包括三类情形。第一类允许灵活就业人员参加生育保险且缴纳生育保险费，相应地在权利方面，参保灵活就业人员可以同时享受生育医疗与生育津贴待遇。上文所述的省（直辖市）及统筹地区均为这一类情形。如天津市、江西省、浙江省允许灵活就业人员参保并按照缴费基数的0.5%、0.8%、0.9%缴纳生育保险费，可同时获得生育医疗与生育津贴待遇。第二类规定灵活就业人员无需缴纳生育保险费，可以获得生育医疗待遇，不能享受生育津贴待遇，如山东省、湖北省、广东省等。第三类规定灵活就业人员不缴纳生育保险费，其住院期间发生的生育医疗费用，按照职工基本医保政策执行。综上，参加职工基本医保的灵活就业人员，无论是否拥有参加生育保险的权利，其生育医疗待遇均可得到保障，而生育津贴待遇享受则必须以参加生育保险并缴纳生育保险费为前提。

提高灵活就业人员的生育保障水平不仅是构建积极生育支持体系的要求，也是健全社会保障体系的必要之举。灵活就业人员中育龄人群占比较高，如果这部分人群未被生育津贴覆盖，生育保险激励人口适度生育的作用将有所弱化。同时，相当比例灵活就业女性为中低收入群体，在生育时会面临更大的经济风险，从而可能面临健康风险。若她们未被生育保险覆盖，则无法享受生育保险抵御生育风险的功能，将影响生育保险的社会公平性。

灵活就业人员享受生育津贴待遇的正当性不容置疑，但当前将其纳入生育保险覆盖范围客观上存在一定挑战。一方面，生育保险作为基本社会保险制度，权利与义务对等是其基本原则，即待遇权利的享受必须以缴费义务的履行为前提。然而，灵活就业人员没有固定的劳动关系，通常收入不稳定，其中多数因没有生育意愿而影响生育保险参保意愿，强制参保缴费对其而言相当于增加缴费负担。另一方面，研究表明社会保险体系存在逆向选择问题，即低风险人群由于良好的健康预期倾向选择不参保，健康风险高的群体参保意愿强。灵活就业人员在类别选择上具有较强的自由性，加之生育行为本身具有较为明确的预期，这无疑会加大逆向选择倾向。从财务角度来看，参保逆向选择可能会对部分地区基金平衡造成一定威胁。

当前，灵活就业人员参加生育保险不仅是推进生育保险参保的工作要求，更是在生育政策调整背景下强化生育保障功能的使命任务。从本质上看，需要着眼于提升生育保险制度公平性，统筹全人群进行考虑。从国际经验来看，发达国家对于自雇人员发放生育津贴一般会对生育前的工作时长或缴费时长等方面提出要求，以实现权益保障的同时尽量规避道德风险。上述做法在操作层面为我国提供了借鉴，建议统筹地区结合实际情况将灵活就业人员纳入保障范围，同时为其领取生育津贴设置前提条件，如满足一定时期的缴费时长等。从更深层次来看，更好地保障灵活就业人员的生育保障权益，应当综合考虑生育保险筹资原则、待遇范围、享受人群等政策，加强制度顶层设计，统筹谋划制度发展，进一步强化制度保障功能。

（作者单位：中国劳动和社会保障科学研究院）