所谓实质判断标准即要看突发疾病是否与工作相关，这是由工伤的本质和核心决定的，也是视同工伤的基础和依据。与48小时的形式标准相比，将突发疾病与工作原因这一工伤本质结合起来的实质判断标准其实更为重要，也更能体现工伤的性质和立法精神。

　　近年来，工伤认定“48小时之限”屡引争议。有人认为48小时的规定太过僵硬，不够合理和人性化，不利于对职工的保护。但也有人认为在工作岗位突发疾病的工伤认定总要有个标准，不能没有限制。究竟48小时的认定标准合不合理？应当如何确定？对这个问题的分析需要正确认识和理解工伤的本质。

　　工伤认定中48小时规定囿于形式标准

　　工伤是指职工在工作时间、工作地点因为工作原因发生的意外伤害，核心为因工作发生的意外伤害。我国关于突发疾病的工伤保险的认定经历了从窄到宽，又从宽到窄的发展过程。最初，我国仅把因工作原因发生的意外伤害作为工伤，并不包括疾病，疾病被纳入到医疗保险制度中。后为了更好地保护职工，体现人文关怀，将在工作时间和工作岗位上的突发疾病纳入到工伤保险的范围。

　　最早正式将突发疾病纳入工伤范畴的是1996年10月1日颁布实施的《企业职工工伤保险试行办法》（简称《办法》）。《办法》第八条第四项规定：“在生产工作的时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的”应当认定为工伤。2003年国务院颁布的《工伤保险条例》（简称《条例》）对突发疾病的内容进行一定的修改，并加入了48小时的限制，范围有所缩小。《条例》第15条第一款规定：职工“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”视同工伤。2004年11月1日，原劳动和社会保障部发布《关于实施<工伤保险条例>若干问题的意见》进一步规定了突发疾病的类型和48小时的起算。自此，48小时的规定正式建立并沿用至今。

　　对照《办法》和《条例》的规定，我们发现《条例》对引起疾病的原因上有所扩大，并不强调是由工作原因引发。但在突发疾病的时间和结果上有所限缩，强调48小时之内，结果是抢救无效死亡。《条例》之所以规定48小时的限制，主要的原因在于突发疾病与工伤的本质有一定的差异。《条例》在工伤认定上作了3类划分，即典型工伤、视同工伤和不认定工伤。因工作发生的意外伤害由于与工作的因果关系明确，只要发生无论时间长短都属于工伤，且为典型工伤；而在工作时间工作岗位突发的疾病与工作的因果关系并不明确，可能与工作有关，也可能与工作无关，是由本人自身的基础疾病所致。为确定突发疾病与工作的因果关系，《条例》加了48小时的标准，如果职工在48小时之内经抢救无效死亡的，就认为其疾病发生与工作有一定的因果关系，视同工伤处理；如果超过48小时就认为其疾病发生与工作不具有因果关系，不能视同工伤处理。这样规定既能一定程度上照顾和保护到职工，同时也比较简单易行，便于实际操作。

　　工伤认定应增加和重视实质判断标准

　　随着我国经济和社会的发展，这一制度在实施中暴露的问题也日益凸显。从立法本意上说，将职工在工作岗位突发疾病视同工伤是有进步和积极意义的。但从立法思路和方式上看，仅以48小时作为是否视同工伤的界定标准，未免过于形式化和简单化，而未将突发疾病与工作原因这一工伤本质结合起来，做实质方面的判断。当然，引起疾病的原因非常复杂，可能导致做实质方面的判断比较困难，但是也正是因为复杂，仅以形式为标准，更难以解决问题。事实上，自《条例》实施以来，我们仅以48小时作为标准，缺乏实质方面的判断标准，最后认定的结果往往与法律规定的本意不相符合，更难以得到职工和家属的认同，也在社会上引起很大的争议。因此，仅以形式为标准是不够的，即便将48小时再延长至72小时甚至96小时，仍然会继续存在争议。讨论和解决这一问题不应仅局限在时间长短这个形式标准上，而应从工伤实质上认识，增加和重视实质判断标准，从而得出全面、正确的判断结果。

　　所谓实质判断标准即要看突发疾病是否与工作相关，这是由工伤的本质和核心决定的，也是视同工伤的基础和依据。与48小时的形式标准相比，实质判断标准其实更为重要，也更能体现工伤的性质和立法精神。另外，近年引起社会极大关注的还有医生、警察、公交司机和年轻白领等猝死事件，“过劳死”的话题也不断被提起。而有些猝死并没有发生在工作时间和工作地点，但却与职工长时间加班和工作过度劳累相关。因此，除48小时外，以工作时间和工作地点作为限制标准也显得僵化。而反观1996年的《办法》中关于“因工作紧张”造成突发疾病的实质规定，今天看来都是有进步和借鉴意义的。增加和重视实质判断标准，不仅有利于保护职工，更重要的是能促使用人单位更关注职工的身体健康，在日常工作中采取积极的措施，防止和避免由于长时间加班或工作强度过大造成职工身体健康的损害从而发生突发疾病的情况。而重在预防正是工伤保险制度最重要的价值和意义。

　　实质判断标准如何确定

　　实质标准如何确定？一些国家的经验值得我们借鉴。如日本在近20年来针对“过劳死”频发的现象，不仅将过劳确定为劳动灾害，并不断调整和放宽对“过劳死”的认定标准，从发病前一周以内在业务上的过重负荷，放宽至一周以上的过重负荷也予以考虑。后又增加发病前6个月期间从事了显著疲劳的过重劳动的放宽规定。针对疾病与工作之间的联系比较复杂、难以判断的情况，除因果关系和过重性的标准外，还运用业务起因性标准等进行综合和具有弹性的判断。韩国也有类似的规定。可以看出，日本、韩国对于疾病死亡是否为工伤的认定主要是根据实质标准，即判断突发疾病死亡与工作是否具有关联。

　　因此，建议我国应及时调整和修改突发疾病死亡的认定标准，在现有形式标准基础上，增加实质认定标准，对于超过48小时抢救无效死亡的，或在工作时间工作地点之外突发疾病死亡的，如果有证据证明职工在死亡前一段时间内从事了过重负荷的劳动，表明其死亡与工作具有一定的因果关系，应当认定为视同工伤。形式标准与实质标准相结合，并突出实质标准，能够使其认定更回归工伤本质，更好地体现对职工的人性关怀。同时，实质标准也将赋予工伤认定机构和法官一定的自由裁量权，使其能够根据案件实际情况进行综合、弹性地判断，认定结果也能够更趋于理性。未来期待经过一段时间的发展和实践，突发疾病的工伤认定可以过渡到放弃48小时的形式标准，完全运用实质标准进行判断。（作者系中国劳动关系学院法学院教授）