新一轮医改已进入深水区，建设分级诊疗制度、破解无序就医现状是改革的重要突破口，更是解决群众看病就医问题的治本之策。

　　分级诊疗是破解“看病难、看病贵”的重要途径

　　分级诊疗，顾名思义就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗，逐步实现合理就医。其实质就是，政府运用行政手段，规范医疗卫生体系运行，提高医疗卫生资源的利用效率和效益，形成科学的就医格局。

　　为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，2009年，新一轮医改启动，明确要求“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”。2013年，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》强调“完善合理分级诊疗模式”“促进优质医疗资源纵向流动”，标志着此项工作纳入国家制度重大建设范畴。2015年9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，构建科学有序就医格局。

　　我省从2014年9月1日起，在18个县区开展新农合按病种分级诊疗试点，达到了完善医疗体系、优化服务模式、减少费用支出等成效；病种覆盖率较高的县均实现了“两升两降”，即：县域内就诊率和新农合实际补偿比例显著提高，县级医院出院次均费用和参合农民自付费用显著降低。2015年，省卫生计生委印发了《关于建立新农合分级诊疗制度的指导意见》，以县为单位在全省推行新农合分级诊疗；省政府办公厅印发了《关于建立分级诊疗制度的实施意见》，在2015年12月底前，全面推开分级诊疗工作。

　　当前就医模式的缺陷和不足

　　按照医疗服务体系“三级网”的理想模式，90%的常见病应该在一、二级医院治疗，作为“塔尖”的三级医院，应该集中解决10%的疑难危重患者。近年来，各地利用新农合政策引导患者到基层就医，乡镇卫生院住院报销比例高达85%，而三甲医院仅为55%.但由于基层医疗资源匮乏，仍有大量患者涌向城市大医院，打乱了城乡医疗服务体系格局。原本的“金字塔”结构向“倒三角”发展，造成的弊端就是“看病难、看病贵、看病乱”。

　　“难”在于：去大医院找专家难、挂号难、缴费难、住院难，甚至衍生出停车难、住宿难等。这不是简单的总量不足，更主要的是结构失衡，无法发挥医疗服务体系的最佳效益。

　　“贵”在于：政府增加投入和医疗保险扩面所释放的医疗需求，多数被大医院承担，抬高了医疗费用整体水平，稀释了医保报销比例提高和个人卫生支出占比降低的正向效果。

　　“乱”在于：群众生病后缺乏引导，病了不知道该去哪、该找谁；最优质、稀缺的医疗资源治疗的反而是大量常见病和多发病，造成资源严重透支和浪费，也影响了真正需要服务的重症患者；大量患者涌到城市大医院，使就医秩序混乱，并导致一系列的社会问题。

　　推进分级诊疗需要重点解决的问题

　　建立分级诊疗医疗服务体系，形成科学合理就医秩序，要着力从基层接得住、大医院舍得放、群众能受益三个关键点破题。

　　以能力提升为导向构建分级诊疗体系，确保基层接得住。分级诊疗不是限制群众，而是让患者就地、就近得到相应水平的诊治，以最大化地发挥医疗资源的效益。一是推进健康守门人制度的形成。开展基层医疗机构医生签约服务，研究制定基层医生按服务人口、服务质量获取报酬的相关制度，收入分配向基层责任医生倾斜；加快建立责任医生与农村居民之间相对稳定的契约服务关系，为居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理。二是持续提升县域内医疗服务能力。从推进优质医疗资源下沉入手，加强县级医院龙头学科建设，提升医疗质量和管理水平；加快基层医疗机构人才、技术、设备、信息化平台等要素配置，完善绩效工资和绩效考核制度，调动基层医务人员的积极性。

　　以纵向协作为重点理顺分级诊疗机制，确保大医院舍得放。需求与资源相配比是分级诊疗制度的关键点，所以要充分发挥大型医院特别是三级医院在分级诊疗中的作用。一是建立分级诊疗倒逼机制。依托医疗机构设置规划，严格控制大型医院规模扩张；加强医疗服务监管，将功能定位落实、分级诊疗实施、患者下转率等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医保支付、领导任职的重要依据；完善医院评审标准，对三级医院设定高难度病种的起点，综合评价其服务质量和效率，并精细化测算医保支付标准，鼓励三级医院收治疑难危重患者，解决医疗机构之间的利益平衡问题。二是探索医疗机构联合协同机制。发挥城市三级医院的行业龙头作用，加强与县域的紧密合作，推进与经济利益适当挂钩的合作办医，带动基层医疗服务能力提升，引导基层患者就医趋向；充分利用信息化手段，加强预约诊疗、远程会诊、上下转诊、检验检查结果互认和费用结算等集约化服务；在县域内，推进县、乡、村卫生一体化建设，结合医师多点执业，建立长期的结对帮扶机制，让群众就近享受同质化医疗服务。

　　以患者利益为中心完善分级诊疗模式，确保群众能受益。分级诊疗应该坚持群众自愿的原则，通过经济杠杆、柔性措施，让群众切身体会到分级诊疗带来的便捷和益处。一是建立分级诊疗运行机制。健全医保差别化支付制度，拉大不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，完善医疗服务价格体系，引导患者合理就诊；实行基层医疗机构首诊制，除危急患者、病人复诊等特殊情况，参保人员未按程序就医和转诊的，费用报销比例要在原有基础上明显降低；完善基本药物制度和药品供应保障制度，保证下转患者用药的衔接。二是加强分级诊疗工作管理。各级医疗机构要确定双向转诊管理部门并指定专人负责，制定合理的转诊流程，建立可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台；完善双向转诊协议制度，以协议为基础，上级医院为基层转诊患者预留门诊号源、优先办理检查、检验、入院提供连续性医疗服务，患者需要后续治疗、康复治疗时要及时经转诊平台转下级医疗机构。（作者为山西省政协副主席、山西省卫生和计划生育委员会主任）