病人少了奖励医生

　　家庭医生不仅提供首诊、转诊等服务，还负责“省钱”。医院的病人越少，居民越健康，医院收入就越多，医生薪酬也越高

　　2010年，曾在心内科干了20年的医学博士、首都医科大学附属复兴医院主任医师尹朝霞决定下社区。在北京月坛社区卫生服务中心工作5年后，2015年底，她来到深圳市罗湖区东门社区健康服务中心当主任。罗湖区对家庭医生的重用及保健康的理念，打动了尹朝霞这位高水平全科人才。

　　在罗湖区，家庭医生不仅要提供首诊、转诊、健康管理等服务，还要负责“省钱”。罗湖区卫生计生局局长郑理光介绍，罗湖区将医保支出总额与上年度比对，结余奖励、超支自负，签约居民的行为不受影响，居民健康管理和预防保健还有目标考核。他举例说，深圳市2015年脑卒中患者有22772例，如果健康管理做得好，这类病人减少20%，可节约医保费用超10亿元。

　　罗湖各社区的家庭医生服务内容不仅有常规的六大项，也有各种预防保健服务、家庭病床、医养融合养老、个性化签约等。除了全科医生，组成人员还有专科医生、公共卫生人员、护理骨干、营养师、心理咨询师、健康管理师等。医院的病人越少，居民越健康，医院收入就越多，医生薪酬也越高。

　　在较早开展家庭医生签约服务的上海，独具特色的“1+1+1”签约服务已覆盖所有社区，使社区门急诊量接近三级医院。截至2017年底，上海“1+1+1”已签约居民超过340万人。签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占74%，在签约社区卫生服务中心就诊占53%。已签约的社区卫生服务中心同步开展“延伸处方”政策，家庭医生可延用大医院专科医生开具的处方药品，形成“基本+补充”的药品使用联动机制。截至2017年底，“延伸处方”共开出94余万张。

　　何为“1+1+1”家庭医生签约服务？即社区居民可以选择签约任意1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。除急诊外，签约居民应在社区首诊，如前往上级医院或未签约医院就诊，都须经家庭医生转诊，其在上级医院的诊疗费用将有一定比例减免。每个社区都有标化工作量，包括六大类141项社区卫生服务基本项目，以8分钟为1个标化工作时间，综合考虑工作强度、风险等设定工作量。标化工作量让每个社区“压力山大”。

　　“1+1+1”签约服务被业界称为上海社区医疗“2.0”版。最近，这个“2.0”版再次提出家庭医生“管钱”的试点改革。试点地区以家庭医生管辖居民或签约居民为单位，在社区卫生服务中心探索实施医保费用额度按人头管理，按签约居民数量核定家庭医生年医保费用总额度。

　　深圳罗湖区和上海市对家庭医生实实在在的激励，走在全国的前列。今年国办《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出，“有条件的地区可以探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队”“对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式可实行医保总额付费，并加强考核，合理引导双向转诊，发挥全科医生和家庭医生团队在医保控费方面的‘守门人’作用，推动医疗卫生服务由以治病为中心向以健康为中心转变”。

　　家庭医生有动力，居民健康有保障。“世界上较完善的卫生服务体系都由家庭医生来负责管理百姓健康，家庭医生或全科医生占比越高，卫生服务效果越好。”北大医学部全科医学系主任迟春花说。