4月11日，美国总统奥巴马接受卫生和公众服务部部长西贝利厄斯辞职，后者有“奥巴马医改脸面”之称。而几天前，奥巴马刚刚宣布打胜医改这场硬仗，因为已有710万美国人登记加入医保计划，超过政府期盼的700万人。

　　显然，这个被奥巴马视作“少有胜利”的成果，还不足以过多改变外界对医改平台的诟病，以及来自共和党人的发难。随着申请工作告一段落，更多的问题恐将接踵而至。这也许就是奥巴马临阵换将的主要原因。

　　换将祸起网站故障

　　受困于一场令总统奥巴马分外难堪的医改风波，美国卫生与公共服务部部长西贝利厄斯最终引咎辞职，结束其在奥巴马内阁中持续5年的艰难任期。这是困难重重的2010年医改实施以来，奥巴马医改遭遇的最大人事变动。

　　多家美国媒体10日援引白宫官员的话称，奥巴马接受了西贝利厄斯递交的辞呈，并在11日提名另一位女性、白宫管理和预算办公室主任伯韦尔接替西贝利厄斯。

　　作为前堪萨斯州州长，现年65岁的西贝利厄斯与奥巴马交情匪浅，2008年总统大选早早摇旗呐喊，并力助奥巴马赢下堪萨斯州；2009年奥巴马上台后，西贝利厄斯出任卫生部长，仕途波澜不惊，直至去年10月爆发的医改风波将她抛向风口浪尖。

　　医改法案一直是奥巴马引以为傲的政绩。去年10月为落实改革措施，美国卫生部推出医改网站，谁知用户登录后发现网站故障连连，不少人甚至无法完成注册。上月31日是美国人通过医改框架下联邦及地方政府医保交易平台递交入保申请的最后截止期限，网站在线申请功能当天仍两次出现故障。

　　公众将满腔怒火指向白宫，坚决反对医改方案的共和党乘势反扑，导致奥巴马非但没有“得偿所愿”，反而要亲自道歉，保证尽快修复网站故障，安抚公众情绪。

　　西贝利厄斯本人也成为外界围攻的对象。面对国会议员拷问，她一度口不择言，坚称“医改网站从未崩溃，只是运行缓慢”；参加脱口秀节目，她被主持人当众奚落网站注册比下载电影还慢。

　　据美国媒体报道，为求尽快平息风波，避免卫生部发生更大动荡，奥巴马决定西贝利厄斯留任卫生部长，而不是将她解职。今年3月初，在全美投保人数显著攀升后，西贝利厄斯流露去意，向奥巴马汇报自己决定辞职。

　　分析人士指出，现在奥巴马“挥别”西贝利厄斯，一方面是医改风波渐过，卫生部整改可以开始，另一方面是国会中期选举日益临近，如果今年下半年西贝利厄斯还未辞职，共和党可能又会大做文章，借医改风波向民主党候选人发难。

　　奥巴马选定的继任者伯韦尔曾在去年10月联邦政府因两党国会政争而“关门”后协助政府应对；两党去年12月就财政预算争议达成协议，她是谈判的重要角色。而且，参议院一年多前一致批准奥巴马选择伯维尔担任行政管理和预算局长，奥巴马提名她主管卫生部，有望减少这一提名在参院面临的阻碍。

　　迫不及待宣布胜利

　　西贝利厄斯的黯然去职，发生在“奥式医改”赢得一场“罕见胜仗”之后。当地时间4月1日，奥巴马宣布，2014年通过医改框架下联邦及地方政府医保交易平台申请入保的人数已突破700万的目标。奥巴马将此视为一场胜利。

　　据英国《每日邮报》报道，奥巴马在白宫玫瑰花园发表讲话，宣布医改法案取得了胜利，“我们已经达成了目标。数据显示有710万人加入医疗保险计划。710万人！”

　　“这项法案的最终计划是让数百万没有医疗保险的人上保，这才是至关重要的”。奥巴马表示：“虽然这项法案并不完美，网站也出现过很多次故障，但是政府一直为此进行相应改善。目前看来，该法案大大惠及低收入群体，扩大了医疗补助项目的范围。”

　　据报道，奥巴马医改法案于2010年获得国会批准生效，从2014年4月1日开始正式实施，被视作是奥巴马上任后最重要的施政重点之—。

　　奥巴马强调：“医保改革是为了确保我们不再是唯一一个不给人民提供基本医疗保险的发达国家。”目前，美国医保覆盖率为85％，低于其他西方国家。奥巴马雄心勃勃地推动这项法案，目标是2014年使医保覆盖面扩大至95％，接近全民医保。

　　自奥巴马提出医改法案以来，来自共和党方面的反对声不断。他们认为这会增加政府财政支出，损害美国经济，批评奥巴马为了少数人的利益，大刀阔斧地把现存体制推倒重来，动了大多数人的奶酪。

　　对此，奥巴马在讲话中警告国会共和党人不要把精力浪费在妄想推翻这一法律上，“关于推翻这一法案的辩论已经结束了，我不明白为什么有人这么费尽心思地阻止人们上医疗保险……我想说的是，历史是不会原谅那些威胁到美国公民基本经济安全的人。那些荒诞不经的谎言已经被揭穿，没有死亡小组，也没有世界末日”。

　　奥巴马并对民主党议员的支持表示了感谢：“没有他们的努力，我们不可能做得这么好。”他认为，共和党一直希望借医改法案，在11月的国会中期选举中给民主党难堪。

　　网站硬伤还是隐忧

　　美国媒体报道指出，虽然白宫方面因注册人数达到预期目标而庆祝，但是奥巴马医保可能存在一些问题，例如：申请人的年龄结构，以及申请者中已经拥有医保的人数比例等。

　　美国兰德公司的分析数据指出：“在参加登记的710万人中，七成以上的人原来就有医保，此前没有医保的人只占23％左右。这代表仍有大量无保民众没有得到医保。”兰德公司还透露，在新参保人群中，只有53％的人交了第一个月的保费。

　　白宫发言入卡尼在被问到此事时含糊其辞：“我们正在对大量数据进行分析统计，因此，究竟有多少人付了保费、多少人属于新参保人群，目前尚不得而知。”但他强调：“民众热情非常高……我们也期盼医改法案吸引更多的新参保人。”

　　奥巴马称：“这710万人当中并不包括那些年纪在26岁以下、（医保）留在父母的医保计划之内的年轻人。”但究竟有多少年轻人独立参保，白宫方面未透露。专家认为，投保总人数中要有四成是年轻人，才有可能压低保费。

　　或许奥巴马自己也意识到，尽管申请人数已突破700万，但是要判断这是否能被称得上是一场真正的胜利，仍存在一系列不确定因素。其中，医保交易平台面临的问题短期内恐怕也难以解决。

　　医保交易平台目前面临数个难题。去年年底，由于技术问题，政府医保交易平台曾一度有两个月未能正常工作。如何改善用户体验和改进技术问题首当其冲。重点将集中在如何简化操作，令申请者可以更容易地进行购买医保计划和根据自身情况的变化调整条款等操作。此外，网站还需要能够应对访问高峰而不至于崩溃。

　　目前，已经有14个地方政府医保交易平台在运行，并且鉴于联邦政府统一平台问题频出，还有更多地方政府希望建立自己的交易平台。但这些政府自己运营交易平台面临资金不足的尴尬局面，可能促使这些平台采取改革减少成本，包括削减一些基础设备和技术扩建计划。

　　仍有可能失信民众

　　生病或年老的投保者，一般来说要比健康的年轻投保者需要奥巴马政府付出更多的补贴成本。奥巴马医改法案中有一项条款，保障保险商可在生病或年老投保人数占比很高的情况下减少损失。目前，美国政府还没有公布新增投保人的年龄结构统计，预计年轻人占新增投保人数的34%。

　　一些共和党人将此项条款视为“对保险商的援助”。就在奥巴马宣布申请人数突破700万人的同一天，一名参议院议员马尔科·卢比奥公布了他起草的一项针对该项条款的立法，要求奥巴马保证对于保险商的补偿不会增加政府赤字。同时，还有一些人认为，保险商应当自己在市场中寻求可持续的发展，不应该接受人为的资金援助。

　　这名参议员只是众多反对奥巴马医改法案的共和党人中的一员。今年11月美国国会将迎来选举。在共和党选民中，对于奥巴马的不满以及对奥巴马医改法案的反对情绪仍然浓厚。共和党人表示，反对奥巴马的医改法案对其来说是一项基本原则。

　　奥巴马医改法案要求所有美国人必须申请医疗保险，否则将被罚款；员工超过50人的雇主必须帮员工买保险，否则将被处罚；父母必须帮子女买保险到26岁。共和党人认为，奥巴马医改法案为小型企业增加了压力，不利于就业增长，并令医保消费者承担更高的成本。

　　也许正是因为如此，当奥巴马宣布有关废除医改法案的争论正在画上句号时，共和党人并未放弃。众议院议长博纳随后在一份声明中说：“总统的医改法案影响美国家庭、小型企业和我们的经济。我以前说过很多次，问题从来不只是网站，而是整个法案。众议院的共和党人将继续努力致力于废除这项法案。”甚至一些共和党选民声称要在11月的选举中将那些在2010年支持通过该法案的民主党议员踢出议会。

　　据美国《基督教科学箴言报》4月10日报道，美国两项新的民意调查显示，美国部分没有医疗保险的民众，在奥巴马医改的驱动下已获得了医疗保障。同时，美国没有医疗保险人数的比例也由2013年的17.1%降至15.6%。另外，成年(18-64岁)公民缺乏保险的人数也由2013年的20.5%降到了15.8%。

　　据美国国会预算办公室估计，《平价医疗法案》的实施将促使1300万民众在2014年获得医疗保险。但是，如果实际效果达不到预期的数值，则证明奥巴马的医改并没有兑现当初的承诺，也将失信于美国民众。

　　（据新华社、央视）