李 硕

　　发挥公共卫生资金的使用效益是实现基本公共卫生服务均等化的关键，对于提高公共卫生服务能力，加强疾病干预具有重大的现实意义。2010年以来，中央拨付和地方配套基本公共卫生服务经费人均由当初15元增加至目前30元，随着经济社会发展，还将不断提高。对我省而言，更有效地规范基本公共卫生服务，建立经济有效的服务规程，充分发挥公共卫生资金的使用效率，对满足日益增长的广大农村居民的健康需求至关重要。

　　我省农村基本公共卫生的服务模式及存在问题分析

　　2010年医改以来，全省基本公共卫生均等化工作取得了突破性进展，但在让百姓受益的同时，也暴露出了许多问题。一是由于部分地方政府重视不够、财政能力有限，市、县两级配套资金不到位；二是项目资金被挤占、挪用，不能及时足额拨付到使用单位；三是项目资金的分配使用没有与服务数量、质量挂钩，影响了基层医务人员工作积极性；四是部分基层单位资金使用进度缓慢，存在资金滞留现象；五是项目设置欠精确、服务方式与群众需求脱节、资金分配不科学、管理水平不高等问题。

　　在新医改中，需要不断探索实施公共卫生服务项目的有效保障机制和实施途径，在农村地区促进基本医疗和预防保健的结合，建立基层医疗机构参与公共卫生服务提供的激励机制，努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化，改善现行的基本公共卫生服务，转变基层医疗卫生机构的运行机制和服务模式。

　　建立政府购买服务机制，实现基本公共卫生服务模式转变

　　政府购买服务的主要方式——合同承包。合同承包即打破公共服务的垄断，由政府将某些公共卫生服务的数量和质量标准确定好之后，采取招标承包的方式，将公共卫生产品的生产权向公立组织、非公立组织和个人转让，此举具有覆盖面广、选择面宽、易于监督和管理等优势。比如，将农村公共卫生服务以人均价格向有资质的医疗卫生机构“征购”；或成立公共卫生服务产品购买中心或授权委托代理组织（包括中介组织）购买服务。

　　目前，一些省份实行了将基本公共卫生服务项目形成服务包委托给项目办，由项目办对基层医疗卫生机构进行绩效支付，对有效发挥公共卫生资金的效益，转换基层医疗机构的服务模式，进行了有益的探索，也为我省提供了很多启示。我省建立政府购买服务机制，可遵循以下路径：

　　一是实行公卫服务项目打包管理，科学测算服务成本。将基本公共卫生服务打包实施，最基础性的工作是做好成本测算。主要方法是项目流程测算法，即确定服务流程，测算每个环节的实际成本，将服务项目成本累加。在以乡镇为中心的总负责制下，按照人口覆盖计算人均成本，从而确定乡、村级人均成本。每一项服务的成本，都按照筹资成本、监督成本、管理成本进行计算，并合理分布到乡、村两级。

　　二是实行合同管理和绩效支付。在制订购买服务方案时，应将“合同管理＋绩效支付”作为核心，项目办与服务提供机构（乡镇卫生院、村卫生所）签订购买某项服务的执行协议（合同），明确双方的权利和义务、购买内容、质量标准、服务价格、绩效评价内容及标准、支付程序和条件等。项目办定期进行绩效评价，根据评价结果和支付程序向服务提供机构支付资金。根据合同约定，购买服务包的费用支付应采取“先行支付、根据绩效评价结果按定期续付”的方式进行。

　　三是组织专业机构评估服务质量。可根据服务包内容的不同，由项目办委托县级疾控中心、妇幼保健院等专业公共卫生机构或公共及临床卫生专业技术人员，对服务包的实施情况进行绩效评价。

　　建立政府购买服务机制的保障措施

　　充分放权，鼓励创新。在政策保障上,要放宽对县级开展购买服务的政策限制，把资金分配权、服务资源配置权、价格监管权、绩效考核权、内部分配权等下放到县级，鼓励项目县大胆创新。在方案设计上，要依靠项目组专家智慧和经验，制定购买农村基本公共卫生服务操作等技术指南，确定乡级总负责下的乡村协作提供服务的模式，按照不同地区，实行差别化服务合同管理。

　　联合财政，加强项目经费监管。明确由卫生部门牵头、财政部门配合，建立卫生与财政部门联席会商制度，将配套资金落实情况纳入考核体系，建立确保各地及时、足额兑现补助经费，为项目落实乃至基层医疗卫生机构转变“以药养医”服务模式。

　　加强绩效考核，促进服务质量。制定基层医疗卫生机构绩效考核实施办法，出台乡镇卫生院绩效工资实施意见和基层医疗机构人员考核指导意见，科学细化乡镇卫生院、村卫生室绩效考核指标。根据基本公共卫生服务项目考核指导标准，采取购买服务的方式划拨资金；按照考核结果与复核结果落实配套经费。逐步建立乡村医疗卫生服务质量评价指标体系，对完成的工作进行质量评价，做到以考核促服务，以考核增动力。

　　（作者单位：省卫生厅）