史浪平上门给村民张荣庆挂盐水。

    湍波追着湍波，水花压着水花，山路上积水成河。在雨雾和雪片的裹挟中，王凌云逆流蹚水，骑摩托车驶上海拔400米的和尚山自然村。

    接近零度，呵出的热气模糊了摩托帽的挡风玻璃，他掀起玻璃，眯起眼睛，任雨点击打自己的脸。这位年近七十的执业助理医师，准时赴约留守在经济薄弱村的老少妇孺。

    这两年，边远农村本就稀缺的临床医生仍在不断流失。如何在既有政策框架下重配医疗资源，守住医保底线？

    “建立社区医生和居民契约服务关系”，已被写进《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》。从英雄主义的赤脚医生时代，走向契约精神的签约医生时代，嵊州人用一纸“约定”，使家庭基本公共卫生服务的触角，延伸到偏远山村。

    签约：

    七万农民有家庭医生

    张荣庆在里南乡西景山村的村路口开了家“建华超市”。冬雨中，签约医生史浪平踏进他家门市部后的小房间。

    “老张，你的血压140/80，有点偏高，最近要多量几次。”史浪平一边把血压计放进医疗包一边说。

    张荣庆回忆道：“史医生隔三差五就会打电话提醒我吃降压药，管得可牢了！”

    里南乡卫生院院长朱圣扬说：“农村有些老人经常有病不吃药，或者乱吃药。”一旁的执业医师周敏芳插话说：“怕他们吃错药，我回市区家里一趟，就顺路替他们买药带到山上。”

    根据嵊州市签约医生与村民签订的服务协议，签约家庭将免费享受建立健康档案、进行健康检查和评估、开展健康教育、接受健康咨询等服务。

    一位专家分析道，尽管个人医术有限、医疗条件欠佳，但签约医生们扮演的是类似于发达国家家庭医生的“健康顾问”角色。

    而支撑这一切的，是比市区医院还要严格的考核制度。“市区的医生只要给病人看完病就得了，签约医生还要督促他们戒烟、戒酒、锻炼身体，乡卫生院还通过电话调查、入户随访、问卷调查等方式让签约居民给他们打分。”朱圣扬介绍说，考核结果将和签约医生的奖励性绩效工资（每年2万元）、签约服务补助（如通讯费、交通费等）等经费挂钩。

    “大多数山区家庭仍停留在‘小病自己忍，大病进市区’，‘小病不出村，大病不出镇’的目标还有很长的路要走。”嵊州市卫生局副局长钟璋花坦陈，推行医疗服务契约制，就是要从侧重“办公室坐诊”转向侧重“下乡走诊”，从侧重“有病看病”转向侧重“没病防病”，让签约医生真正成为农民健康的“守门人”。

    在嵊州，签约对象覆盖高血压、糖尿病、60岁以上老年人等“重点人群”76045人。试点一年，全市重点人群健康管理指标明显提升，高血压患者发现率从6.37%提高到10.76%，血压控制率从50.3%提高到62.2%.

    赴约：

    看病体检都有奖励

    遇到不愿吃药的山区老人，一位嵊州签约医生就要讲个“鬼门关”的故事。

    “三年前，有位八十出头的老人头晕头疼。我上门一测血压吓了一跳：180/120！我给他开了点降压药，都是国家基本药物目录里的，两三块钱的药可以吃上个几十天。老人当面说得好好的，我一走就停了药，固执地喝起自己采摘的、山上树叶煎的中药。这个月初，他到新昌走亲戚，刚抿了一两口酒，整个人就扎到了桌底下，幸好送治及时才抢救过来。”这名医生抬高了嗓门，“这是高血压造成的脑细血管出血，会造成轻微偏瘫——吃药不规律比不吃药还危险，血压忽高忽低，更容易造成脑溢血！”

    这不是一个唬人的段子，它被写进一份为高血压患者提供个性化服务的附加协议里：

    “甲方（签约医生）在为乙方进行随访服务时，乙方（签约家庭成员）必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。”