漫画：冯大美

　　一方面是老百姓看病难看病贵，另一方面是医保基金“钱多到花不出去”，医保基金的管理正面临效率难题。近日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上，有官员指出，到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。事实上，由人社部管理的城镇基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险）一直存在钱“花不出去”的怪现状，每年都有大量结余。相关统计显示，2012年全年城镇基本医疗保险基金总收入6939亿元，支出5544亿元，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存4947亿元，个人账户积累2697亿元，两者合计已经大大超过当年支出。

　　有专家指出，医保基金使用原则应该是当年收支平衡，不应当有过多结余。一方面是参保者抱怨报销比例低，另一方面却有大量医保基金处于“沉睡”状态，加强医保基金结余管理迫在眉睫。那么，为什么这会出现这种情况？会造成什么样的后果？如何转变理念，减少结余，真正发挥医疗保障的作用？本期读者参议对此热议，敬请关注。

　　——编者

　　“钱多到花不出去”有违建立医保基金初衷

　　■ 涂启智

　　医保基金何以“钱多到花不出去”？报销比例偏低。农村户籍患者住院报销比例分别为：镇卫生院报销60%；二级医院40%；三级医院30%。城镇居民无论是学生、儿童，或是年满70周岁以上老年人，还是其他居民，在一个结算年度内，发生符合报销范围规定数额以下医疗费用，在不同类型医院报销比例都在50%至65%之间。报销药物品种有限，医院药物品种约有2100多种，基本药物品种只有300多种，医保报销范围多是涵盖基本药物品种。北京是全国医保覆盖范围较广地区，从2013年11月开始，224种用于治疗常见病、慢性病和老年病的药品，特别是大医院诊断明确、病情稳定、需要长期服用药品，被纳入社区药品医保报销范围，至此，北京市医保社区药品报销范围由原来的1211种增加到1435种。

　　医保付费改革“负效应”。为规范医疗服务方行为，有效遏制医院过度诊疗和开大处方等弊端，国家人力资源和社会保障部2011年颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，良好初衷却遭遇现实尴尬——不少地方实行医保总额预付制，要求医院把医保患者的看病费用总额包干，超支费用由医院自己承担，导致医院拒收医保病人、甚至医保病人住院中途被强制出院等咄咄怪事出现。有医保者反而看病难、住院难，为了看上病，也为了中途不被强制出院，有些患者无奈之下干脆不用医保而选择自费看病。最后是医保异地结算难。不少病人患上疑难杂症或者大病，对本地医院没有信心，就去外地大医院诊疗，只能选择自费。此外，医保定点药店医保药品价格过高、疗效不好，患者会放弃使用医保卡而自费购买其他药物。医保卡中钱积攒下来，医保基金就有了更多结余。

　　保险精神应该是“多数抬少数”，医疗保险亦然。对于缴费者来说，多数人“得不偿失”，少数人获得投保最大收益。这很好理解，有些人身体健康很少生病或者终生与大病重病无缘，他们到老死都花不了多少钱；有些人医保缴费总是不够花。值此语境，医保报销比例低、报销种类少以及实行医保总额预付制，医保基金出现“钱多到花不出去”。建立医保基金初衷是为更好救死扶伤、造福民众，医保管理者当秉承此理念，务必彰显医保基金的公益价值，切不可有靠医保基金发财念头。

　　医保基金结余过多的三大负面效应

　　■ 海 舟

　　刚刚过去的2013年我们一直为养老保险的缺口大伤脑筋，很多人为此忧心忡忡，甚至引发了大讨论、大争议；然而，不久前又有媒体曝出猛料，说医保基金闲置了大量资金，其结余比率甚至比西方医保发达国家高出很多。为什么社保缺钱缺到要国民延迟退休而医保却钱多到花不出去呢？医保“不差钱”到底是好事还是坏事？如果是坏事，那么它会产生哪些负面效应呢？

　　其一，医保基金结余过多是极大的浪费。在社保基金中，养老保险基金和医疗保险基金虽然是一对亲兄弟，但性格却完全不同：前者一般发生在参保者缴费数十年之后，而且还要考虑这些结余资金的保值增值问题，所以养老保险结余越多越好；而后者属于一种现收现付的制度，是短期风险，几乎不受经济波动的影响，并且即便有结余也不能用于投资，所以医疗保险只需做到当年收支平衡，不应该有过多结余。依照世界各国的经验，医保基金保留10%的结余，足以应对来年突发的大风险。所以我国医保基金高达30%的结余率，多到7000多亿的闲置资金，显然是一种极大的浪费行为。同时还应看到，由于医保基金中包含财政投入，资金沉淀严重意味着公共财政资源的严重浪费。

　　其二，医保基金结余过多证明其效率低下。一方面是医保基金结余过高，另一方面是老百姓抱怨看病难、看病贵。这一矛盾突显了医保基金管理效率和使用效率之低下。医保的目的，在于集聚众人之力，分担单个公民的医疗风险。所以医保的钱，应当尽可能花出去，积极发挥防病治病的作用。否则，参保者的医疗保障水平必然下降，医疗负担也将会大大加重。而严酷的现实却是，我国医保报销起点偏高、报销比例偏低，且局限于低廉医药；大多中低收入人群因为无法支付更多的医疗费用，而放弃治疗或降低治疗标准，被阻挡在报销门槛之外。以至于在社会上大量存在着因病陷困、因病致穷、甚至因病而倾家荡产的实例。

　　其三，医保基金结余过多可能助长贪污腐化。医保基金高结余这一不正常现象一直遭到非议，人们担心高额的闲置资金为地方政府和部门挪用医保资金留下可趁之机。毕竟法律制度还不健全，媒体监督和民间监督也难以发挥应有作用，医保基金的使用、存放更是缺乏较系统的监管，所以人们对医保基金有可能激发出挪用等寻租行为的担忧不是多余的。别的不说，高达7000多亿的结余资金每年产生的利息收入也是一个天文数字，这笔收入究竟有多少，花在哪些地方，有人监管吗？有谁去检查过吗？

　　如何真正发挥医疗保障的作用

　　■ 钱兆成

　　要回答如何真正发挥医疗保障的作用，不妨从分析医保基金为什么大量结余着手。一方面，“城镇职工基本医疗保险”、“城镇居民基本医疗保险”、“新型农村合作医疗”等多种不同医保方式同时存在，而保障水平与报销上限却限制了基金的报销，另一方面，跨地域治疗报销障碍多，一些重大疾病尚未纳入报销范围等问题还存在。

　　直接的症结更在于，全国各地医保机构没有及时更新医保覆盖的医疗服务项目和药品目录，支付水平偏低，参保者享受医保的范围过于狭小，以种种条件捆绑着百姓对“医保的实际享受”。

　　基于此，我们能够很清楚地从这些原因中看到一个字，那就是“限”。而为何如此呢？笔者认为，管理者或许有自己的盘算。很明确的，医保基金是参保者个人缴一部分，所在单位缴一部分，政府补贴占比最大，因此这笔钱本质上讲是政府的钱。管理者如果认同了这一想法，自然要对各种医保报销设立限制条件。而要消除这种限制，首先就要消除管理者头脑的陈规陋习，当管理者能够认清政府补贴的来源，而自然地将医保基金作为国民福利时，过多的限制自然能够消融。

　　而真正发挥医疗保障的作用，具体的做法：一是政府应切实履行提供基本医疗保障的职能，不断加大对医保的投入力度，以减轻市民、职工和企业参保的负担。二是大幅度提高医保报销比例，提高大病报销最高限额，适时调整医保支付结构，扩大医保对医疗服务和基本药品的覆盖范围。三是，推进医保城乡统筹和全国统筹，提高医保基金在全国范围的流动调度和保障能力，以提高医保基金的支付水平等。 做到以上三点，医保基金想沉睡也难。

　　当然医保基金存在结余也是应该考虑的问题。一旦结余资金过大，又受制于政策所限，无法用于投资理财增值时，那么对医保基金保值增值也是发挥医疗保障作用的一个重要落脚点。

　　政府有关部门完全可以从银行理财产品、债券、贵金属、委托贷款、股权投资等等投资渠道想办法，并将投资收益状况列为考核指标，确定最低保证收益率，如低于最低保证收益率，则考核为不合格，并将考核结果及时对外披露，这样可以使基金运营管理机构的职责落到实处，增强运营管理人员工作的责任心和紧迫感，使医保基金保值增值工作得到更有效地实施，从而更有利于医保基金发挥好医疗保障的作用。

　　转变服务理念建立高效医疗保障制度

　　■ 李文杰

　　自1999年至今（除2010年外），全国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，而发达国家通常将结余控制在10%以下，目的是提高医疗保障的作用。过高的结余率必然导致医保基金每年有大量结余，属于非正常的现象，更让人不解的是，在长达10多年的时间里，这种不合理现象竟然没有得到相关主管部门的足够重视并及时作出相应调整。

　　也许有人会说，要降低医保基金结余率并不难，只要提高医保报销比例就行了，认为是最直接、最有效的实现收支平衡手段之一。其实，这样的认识是片面的。如在全国医保基金每年有大量结余的情况下，为什么北京不存在医保基金结余过多以至于花不出去的问题？除了提高报销比例外，还与北京退休人群庞大有关；加上北京市老龄化日趋严重，不缴费的退休职工不断增加，使得医保基金的支出力度不断加大。而各地的实际情况不同，对医保基金的统筹、管理和使用必然存在差别。

　　同样值得注意的是，有专家提到，与全国医保基金每年有大量结余相比，实际上也有部分地区不光没有结余，还有缺口问题。从而说明，地方医保基金每年是否有结余或存在缺口，完全取决于各地报销水平、财政补贴力度、基金统筹调剂等多种因素。正所谓“牵一发而动全身”，如何协调、平衡好这些关系至关重要，只要稍为不慎，任何一个环节一旦出现了不协调的迹象，都有可能导致医保基金出现问题。而害怕负责任是人的天性，进一步阻碍了医保制度的改革力度。

　　根据医保基金使用原则，应该是当年收支平衡，不应当有过多结余，从而发挥医疗保障的作用。面对每年医保基金结余率过高的问题，之所以在过去10多年的时间里都没有得到适当的改变，归根结底是政府相关管理部门的服务理念、管理理念没有转变，即没有根据医保基金使用原则来制定和完善医保制度。

　　经过几十年来实行计划生育政策后，随着国家人口老龄化的来临，医保基金大量结余的情况还能维持多久？显然是不能单纯从提高报销比例来解决目前医保基金有大量结余的问题，毕竟，统一提高报销比例的做法其实并不现实，但可以抓住重点，如针对老年人、慢性病患者是看病花费多、花费贵的主要人群，可适度降低这些人群门诊和住院的起付线；同时根据医保基本的特性，继续扩大医保药品的报销目录。也就是说，应该更多地从统筹、管理和使用医保基金等多个方面去充分考虑，才能适应社会的发展和需要，并建立起高效医疗保障制度。